Brustverkleinerung, Fettschürzenreduktion, Liposuktion eines Lipödems

Brustverkleinerung, Fettschürzenreduktion, Liposuktion eines Lipödems
Dezember 6, 2016 Björn Hülsenbeck
Anwalt finden für Medizinrecht

Brustverkleinerung, Fettschürzenreduktion, Liposuktion eines Lipödems

Kostenübernahme der Krankenkasse durch Fristablauf

Es gibt Eingriffe, die immer wieder zu Streit über die Kostenübernahme der Krankenkasse führen. Hierzu gehören insbesondere die Kosten für eine Brustverkleinerung, Fettschürzenreduktion oder zur Liposuktion eines Lipödems.

Der Gesetzgeber hat den Versicherten ein scharfes Schwert an die Hand gegeben. Nämlich die sogenannte „Genehmigungsfiktion“ durch Fristablauf. Wenn eine Leistung beantragt wird, muss die Krankenkasse innerhalb von drei Wochen eine Entscheidung treffen. Sie hat fünf Wochen Zeit, wenn der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) eingeschaltet wird. Über die Einschaltung des MDK muss die Krankenkasse den Antragsteller informieren. Sollte eine der genannten Fristen überschritten werden, müssen hierfür zureichende Gründe mitgeteilt werden.Häufiger Fall ist allerdings, dass die Fristen ohne Gründe oder ohne Mitteilung überschritten werden. Dies führte zur so genannten Genehmigungsfiktion durch Fristablauf der beantragten Leistung. Übersetzt bedeutet dies die Kostenübernahme, sofern es um eine Leistung geht, die weder offensichtlich willkürlich oder querulatorisch ist.
In jüngster Zeit erlassen die Krankenkassen dann einen Aufhebungsbescheid über die Genehmigungsfiktion. Einem solchen Vorgehen hat das Sozialgericht München mit Urteil vom 16.06.2016 einen Riegel vorgeschoben.
Zwar ist es unter bestimmten Voraussetzungen möglich eine Kostenübernahme aufzuheben; die Trauben hängen für die Krankenkassen aber sehr hoch, wenn es sich um einen „rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt“ handelt. Die Genehmigungsfiktion begünstigt den Antragsteller, die Krankenkasse versucht aber den Verwaltungsakt als rechtswidrig darzustellen, weil angeblich eine Leistung begehrt wird, die grundsätzlich nicht im Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung zu finden ist.

Mit Verweis auf das Bundessozialgericht führt das Sozialgericht München allerdings aus, dass gerade der Fristablauf und die daraus resultierende Genehmigungsfiktion die Rechtmäßigkeit begründet. Da eine Brustverkleinerung (Mammarreduktion), Liposuktion, Fettschürzenreduktion etc. im Regelfall weder willkürlich noch querulatorisch beantragt werden, bestehen gute Chancen mit Hilfe eines Rechtsanwaltes (Fachanwalt für Medizinrecht oder Fachanwalt für Sozialrecht) die Leistungen auf Kosten der Krankenkasse zu erhalten.

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Björn Hülsenbeck
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